Medicina ambulatoria · Nota SOAP

Ejemplo de nota SOAP: control de diabetes tipo 2 en APS

Control ambulatorio de una persona con diabetes tipo 2 en APS. Del resumen dictado a la nota SOAP.

Lo que dictas

Paciente con diabetes tipo 2 en control, buena adherencia al tratamiento, sin hipoglicemias. Refiere que ahora camina harto. Presión 128/79, hemoglobina glicosilada 6,8, IMC 27,4. Sigue igual con la metformina 850 dos veces al día, control en tres meses, pedir perfil lipídico y creatinina para la próxima.

Lo que obtienes

SubjetivoPaciente con DM2 en control. Refiere buena adherencia al tratamiento, sin episodios de hipoglicemia. Ha incorporado caminatas frecuentes.

ObjetivoPA 128/79 mmHg · HbA1c 6,8 % · IMC 27,4.

ApreciaciónDiabetes mellitus tipo 2 en buen control metabólico.

PlanContinúa metformina 850 mg cada 12 h. Se solicita perfil lipídico y creatinina para el próximo control. Control en 3 meses.

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